Aaron Temkin Beck: Bilişsel Terapinin Kurucusu, Psikoterapistler Serisi

“Güçlü kişi gürültü çıkaran değil. Sessizce konuşup sorunları tanımlayarak çözebilen kişidir…”

— Aaron T. Beck

Merhaba,

Penguen kitapevi ziyaretinde karşılaştığım kitaplardan biri de Bilişsel Davranış Terapisinin kurucusu Aaron T. Beck‘e ait. Psikoterapistler Serisi’nden olan bu eser M. Hakan Türkçapar yazmış. Türkçapar, bilişsel terapi eğitimi almak üzere Philadelphia’ya gitmiş. Eğitim boyunca, Aaron T. Beck ile şahsi olarak karşılaşmış, bizzat ondan eğitim almış. Psikanaliz için Sigmund Freud ne anlama geliyorsa, bilişsel terapi için Aaron T. Beck odur, ve bizzat kuramı oluşturan kişiden eğitim alabilmek büyük bir şanstır, diyor. Aaron T. Beck o yıllarda kurduğu bilişsel davranışçı terapi ekolüyle bütün dünyada tanınan bir bilim insanı, klinisyen- araştırmacı.

Türkçapar, önsöz de şöyle yazıyordu:

Beck’in yaşamöyküsünü, kuramını ve entelektüel kimliğini anlatan bir kitap yazmanın benim için onun yaptıklarına duyduğum minnettarlığı yansıtmanın en iyi yolu olduğunu düşünüyorum.

Beck’in 1954 yılında katıldığı Pennsylvania Üniversitesi’nin Psikiyatri Bölümü başkanı, o dönem Amerikan Psikiyatri Birliği’nin de başkanı ve bir psikanalist olan Kenneth Ellmaker Appel idi. Psikiyatri ihtisası sırasında psikanalize karşı şüpheleri bir anlamda azalan Beck, öğretim üyeliği sürecinde Amerikan Psikanaliz Derneği’nin Philadelphia Enstitüsü’nde de resmi psikanaliz eğitimine başladı.

Beck 1956 yılında Philadelphia Psikanaliz Derneği’ndeki eğitimini başarıyla tamamlayarak mezun oldu. Psikanalizin insana bütüncül bir açıklama getirmesi ve ruhsal sorunların nedenine ilişkin bir açıklama sunması ona çekici geliyordu. Beck’in önemli bir özelliği belki de tıp eğitiminin etkisiyle şekillenen, deneyciliğe ve bilimsel yönteme olan inancıydı. Beck psikanalize bağlı olduğu yıllarda bile, bir yandan psikanalizin doğru olduğuna inanmasına rağmen deneysel verilere dayanmamasından ve davranışçı ekole bağlı akademik  psikoloji camiasının psikanalizi bilimdışı saymasından rahatsızdı. Beck özellikle akademik dünyadan gelen eleştirilere karşılık vererek psikanalizin varsayımlarının deneysel olarak desteklendiğini göstermeyi istiyordu. Bilimsel bulunmadığı için akademinin reddettiği psikanalitik hipotezleri bilimsel olarak da doğrulamak amacıyla çalışma yapmak istiyordu ve 1959 yılında NIMH’den “Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü” bu amaçla kullanabileceği bir araştırma bursu aldı. Bu amaçla depresyonu çalışma alanı olarak seçti. Bilişsel terapiyi kurmasına yol açan gelişmelerin başlangıcını da depresif hastalar üzerinde yürüttüğü bu araştırma oluşturdu.

Beck, psikanalizin depresyona ilişkin “kişinin kaybettiği nesneye olan düşmanlığın kendisine yönlenmesi” varsayımını kanıtlamayı amaçladı. Psikanalitik kurama göre bir kişinin hem sevgi hem nefret duygularıyla bağlandığı bir kişiyle ilişkisi varsa o kişiyle ayrıldıktan sonra ona karşı duyduğu öfke ve düşmanlık kendisine yönelir. Ayrılık sonrası, o dönemle ilgili olarak “Nasıl olur da ben onunla ilgili böyle kötü şeyler düşündüm ve hissettim?” diye kendine kızar, kendini cezalandırır, yemez, içmez, uyumaz ve etkinlikte bulunmaz. Yani kaybettiği kişiye duyduğu öfke ve düşmanlık artık kişinin bizzat kendisine yönelmiştir; bu da depresyona ve depresif belirtilere yol açar.

Beck’in psikanaliz eğitimindeki eğitici analisti olan Leon J. Satıl, telefonla terapi veya ev ödevi verme gibi alışılmadık yöntemleriyle tanınırdı ve rüyaların açık içeriğindeki (rüya gören tarafından doğrudan rapor edilebilen) benlik (ego) süreçlerini ölçmek için ölçekler, anketler geliştiren sıra dışı bir psikanalistti. Bu çalışmalardan da etkilenen Beck ve beraber çalıştığı bir yüksek lisans öğrencisi, rüyalardaki “kendine dönük (mazokistik)” düşmanlığı değerlendirmek için kullandıkları ve 1959’da yayımlanan yeni bir envanter geliştirdiler.

Beck, depresyonun psikanalitik kuramını test etmek ve aslında doğrulamak amacıyla psikanalizdeki süpervizörü Leon Saul’un de etkisiyle, depresif hastaların rüya içeriklerinin analizine dayalı bir seri çalışma yaptı. Rüyaları seçmesi, rüyaların zaten elinde bulunan hazır ölçekle çalışılmaya uygun olması hem de doğrudan bilinçdışı materyale ulaşma şansının en yüksek olduğu alan olması nedeniyleydi. Bu çalışmada Beck, 218 kişinin rüya içeriklerini, geliştirdiği “rüyalardaki düşmanlığı ölçen ölçek” yardımıyla ölçerek depresyon düzeyine göre inceledi. Yaptığı bu ilk araştırmanın sonucu, depresif hastaların rüyalarında kendilerini yetersiz, kusurlu gördükleri ve olumsuz bir duygulanım yaşadıklarını gösterdi. İlkönce bu bulguyu hastaların acı çekme arzusuyla açıklayarak verilerin psikanalitik kuramı desteklediği yorumunu yapan Beck, daha sonra bu açıklamanın uygun olmadığını fark etti. Çünkü hastalardan elde ettiği görünür rüya içeriklerinde acı çekme isteğine ilişkin bir bulgu yoktu. Hastalardan elde edilen bilgi; bu hastaların kendilerini kusurlu, hastalıklı, yalnız görerek sadece ve sadece acı çektiğini gösteriyordu. Psikodinamik açıklama; klinik veriyi değil, bilinçdışını (hastanın bilmediği ve söylemediği) esas alarak bu materyali kuramın öngördüğü şekilde yorumlamaya dayalıdır. Psikodinamik formülasyonun elemanları (ki bu örnekte acı çekme arzusu) bilinçdışı olduğundan ve klinik materyalde doğrudan gösterilemez olduğundan sınanamaz.

“Araştırma ilerledikçe bu yöntemsel sorunu (psikanalitik kuramın temel varsayımlarının sınanamaması, örnekteki acı çekme arzusunun varlığını gösterebilme) altta yatan süreçleri yorumlamak yerine hastanın yaşantıları düzeyinde kalarak aşmayı denedim. Hastanın ‘bilinçdışı’ olduğu varsayılan arzularına bakmayı bırakıp, kolaylıkla saptanabilecek, ölçülebilecek ve incelenebilecek yaşantılarına odaklanmak. Sonuç: Arzular yöntemsel olarak ulaşılamaz olmanın ötesinde hiç olmayabilir. Böylece arzu temelini çekince acı çekme ihtiyacına dayalı tüm formülasyon yıkılıyordu.” (Beck, 1967, Depresyon ve Nedenleri)

Araştırmanın sonuçları; psikanalitik kuramın söylediğinin tersine, bu hastaların cezayı arayan ceza çekme gereksinimde kişiler değil, diğer insanlar tarafından reddedilmeye önem veren ve onay arayan kişiler olduğunu gösteriyordu. Bu bulgular Beck’in depresyonun bilişsel modelini geliştirmesine de dayanak teşkil etti ve giderek psikanalitik kuramdan koparak, kendi bulduğu bilişsel içerikle davranışçılığın psikolojiye bilimsel-deneyci yaklaşımını bütünleştirerek bilişsel terapiyi geliştirdi.

Beck 1962’den 1970’e kadar psikanalizin içinde kalmaya çalıştı ve kendi görüşünü psikanalitik kurama aykırı bir görüş gibi değil, bu kuram içinde depresyona ilişkin getirilmiş yeni bir açıklama olarak ortaya koydu. Ancak psikiyatrik camia bu yeni açıklamayı hiçbir şekilde kabul etmediği gibi, Philadelphia Psikanaliz Derneği’nden aldığı psikanaliz eğitimini 1956 yılında tamamlamış olan Aaron Beck’in psikanalist unvanını almak için başvurduğu Amerikan Psikanaliz Birliği tarafından iki başvurusu önce yeterli süre süpervizyon almadığı gerekçesiyle ve bir kez de hastalarının psikanaliz süresinin olağandan daha kısa olduğu gerekçesiyle reddedildi. Amerikan Psikanaliz Birliği Beck’ten analist unvanını koruyabilmesi için yeniden analize girmesini istedi.

O dönemlerde Beck kendi bilimsel dünya görüşüne aslında daha benzer olan davranışçı bilim adamlarıyla daha yakın ilişkiler kurmaya başladı ve kendi bilimsel deneyci bakış açısıyla davranışçılığın daha uyumlu olduğunu gördü. Beck’in depresyonla ilgili ortaya attığı kuram, davranışçılığa aslında son derece zıt olmasına rağmen davranışçıların gösterdiği bilimsel hoşgörü onu etkiledi ve 1970 yılına gelindiğinde artık psikanalitik camia içinde kalamayacağı sonucuna ulaşarak 1970’te bilişsel terapiyi bağımsız bir terapi olarak ilan etti. Beck’in depresyon modeli, artık bilinçdışı arzu, motivasyonla değil, kişinin bilgiyi nasıl olumsuz bir şekilde işlediğine dayalı olarak yeniden formüle edildi.

Bilişsel Terapi ve Duygusal Bozukluklar adlı kitabında şöyle aktarır:

“Bütün hastalarıma serbest çağrışımın temel yönergesini (hastadan zihnine gelen her şeyi seçmeden söylemesini istemek) veriyordum ve çoğu, düşüncelerini sansürleme eğilimini yenmeyi öğrenebiliyordu. Bununla birlikte zamanla hastaların belli türdeki fikirlerini bildirmediğinden şüphelenmeye başladım. Bu ihmal, hastadaki herhangi bir direnç veya savunmaya bağlı değil fakat hastaların belli bir türdeki düşüncelere odaklanmaya eğitilmedikleri gerçeğinden kaynaklanıyordu. Geriye dönük olarak fark edilmeyen bu düşüncelerin, psikolojik sorunların doğasını anlamak konusunda gerçekten çok önemli olduğu benim için çok açıktı. Diğer psikanalistler bu zengin materyale daha önce maruz kalmakla birlikte, bunu literatürde bildirmemişlerdi. Aşağıdaki yaşantı benim ilgimi ve sonucunda bu söze dökülmenmiş materyali araştırmamı tetikledi.

Serbest çağrışım esnasında bir hasta beni kızgın bir şekilde eleştiriyordu. Bir duraklamadan sonra ne hissettiğini sordum. ‘Çok suçlu hissediyorum…’ diye cevapladı. O an psikolojik olayların sıralanmasını anladığım için tatmin oldum. Geleneksel psikanalitik modele göre düşmanlık ile suçluluk arasında çok basit bir neden-sonuç ilişkisi vardı; buna göre, düşmanlık doğrudan suçluluk duygularına yol açmıştı. Kuramsal şemaya göre zincirde araya giren başka bir bağlantıya gereksinim yoktu.

Fakat ardından hasta öfkeyle dolu eleştirisini ifade ederken kendiliğinden aynı zamanda kendini eleştiren doğada olan başka bir paralel düşünce süreci olduğu bilgisini verdi. Hasta aynı anda iki düşünce akışı ortaya çıktığını belirtiyordu: Bir düşünce akışı serbest çağrışımla aktardığı düşmanlık ve eleştiriyle ilgiliyken diğerini aktarmamıştı. Ardından diğer düşünce akışını bildirdi: ‘Yanlış şey söyledim… Bunu söylememeliydim… Onu eleştirmekle hata yaptım… Kötüyüm… Bu kadar açık olmamın bir özrü olamaz.’ Bu olgu benim için bildirilen düşünce içeriğine paralel seyreden bir düşünce dizisinin ilk açık örneğini sunmuştu. Hastanın öfkeyle ilgili suçluluk duygularını ifade etmesiyle bağlantılı bir seri düşünce olduğunu anladım. Aradaki bu fikirler sadece saptanabilir olmanın ötesinde suçluluk duygusundan sorumluydu: Hasta kendisini suçlu hissetmişti çünkü bana öfkesini ifade etmiş olmaktan dolayı kendisini eleştiriyordu.

Bu ve bunun gibi birçok deneyim; gündelik düşüncenin duygu ve davranış üzerine etkilerini ortaya koydukça Beck, Freud’dan uzaklaşmaya başlar. Beck, hastanın yaşadığı duygusal tepkilerin ve davranışların anlaşılması için hastaların düşüncelerine yoğunlaşmasının karmaşık psikanalitik kavramlara göre çok daha fazla işe yaradığını görür. Hastaların seans içindeki ve dışındaki düşüncelerini ele aldıkça düşüncelerle duygular arasında görülebilir bir ilişki olduğunu fark eder: Yüzeyde gözün gördüğünden çok daha fazla keşfedilmeyi bekleyen şey var. Ruhsal sorunların altında bilinçte ya da bilince çok daha yakın duran düşünce sorunları vardır…” sonucuna ulaşır.

Beck 1970’ler de bağımsız bir terapi olarak bilişsel terapiyi ortaya koyduktan sonra bu yeni terapi ekolü psikanaliz tarafından tamamıyla reddedilirken, diğer yandan davranışçılar tarafından ilgi ve hoşgörüyle karşılandı. Ruhsal tepkilerimizi çevresel etkenlerle açıklarken davranışçı ekolün (“Her şey çevremizin ürünü”), ruhsal tepkilerimizde merkezi rolü içsel bir etkene yani düşünceye veren bilişsel ekolle bütünleşmesi son derece şaşırtıcı bir durum gibi görünebilir. Aslında bu zor görünen evliliği kolaylaştıran her şey her iki ekolün de yöntem olarak aynı şeyi, yani bilimsel ampirizmi önceliyor olmasıdır. Davranışçılar deneyciliği sadece çevre ve davranışla sınırlarken, Beck bunun pekala algı ve bilişe (düşünceye) de uygulanabileceğini göstermiştir.

Bu kuramsal kopuşun ardından Beck 1967 yılında bütün araştırmalarını özetleyen ve ulaştığı sonuçları içeren Depression: Causes Treatment adlı kitabını yayımladı. Beck bu kitapta depresyonun bilişsel olarak kişinin kendisi, çevresi ve geleceğiyle ilgili olumsuz yargılara sahip olmasından kaynaklandığını öne sürdü. Bu görüş bugün oldukça tanıdık gelmekle birlikte Beck’in o güne dek sadece duygu durum bozukluğu olarak tanımlanmış depresyonu, düşünce bozukluğu temelinde açıklaması 1960’lar için çok büyük bir yenilikti.

İngiltere ziyaretinde  Beck’e en çok yakınlık gösterenler o zamanların genç ve umut vaat eden klinik psikologları olan David M. Clark ve Paul Salkovskis’in başını çektiği Oxford Araştırma Grubu’ydu. Bu grup Beck’in depresyonla başlayan bilişsel terapi yaklaşımını ve ana mantığını sistematik çalışmalarla panik bozukluğa, obsesif-kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu, hipokondriyazis (hastalık hastalığı) başta olmak üzere diğer bozukluklara uyguladılar. Dominic Lam ise bipolar ataklarının tekrarının önlenmesine dönük olarak Beck’in yaklaşımını başarıyla uyguladı (Beck, 2006).

BDT’nin Avrupa’daki etkinliği sâdece Beck’in Oxford ziyaretiyle ve dolayısıyla İngiltere ile sınırlı kalmadı. Zamanla, Avrupa’daki diğer ülkelerdeki psikoterapistler bilişsel terapiyi benimsedi ve uygulamaya başladı. BDT’nin Avrupa’da gördüğü bu kabul, Beck’in çalışmalarının uluslararası alandaki etkisini ve önemini vurgulamaktadır.

1980’lerde, Beck’in kaygı bozukluklarına dair kuramı, bilişsel terapinin bir parçası olarak daha da gelişti ve uygulandı. Beck, panik atakları tetikleyen korku ve kaygı odaklı düşüncelerin bilişsel çarpıtmalarını tanımladı ve tedavi etmeye yönelik yöntemler geliştirdi. Ayrıca, obsesif-kompulsif bozukluğu olan bireylerin takıntılı düşüncelerini sorgulama ve değiştirme konusunda da yeni teknikler geliştirdi.

Yani 1980’ler, Aaron Beck’in kaygı bozukluklarına dair kuramını geliştirme sürecinde ve bu kuramın klinik uygulamalara yansıması açısından kritik bir dönemdir. Beck’in kaygı bozukluklarına yönelik bilişsel terapi yaklaşımı, bu dönemde olgunlaşmış ve etkili bir tedavi seçeneği olarak tanınmıştır. Bu dönemde yapılan klinik çalışmalarla, bilişsel terapinin kaygı bozuklukları üzerindeki etkisi de kanıtlanmış oldu ve artık BDT kaygı bozuklukları alanına da yeni bir paradigma olarak girdi.

Başarımızı, mutluluğumuzu hatta var kalmamızı büyük ölçüde nasıl düşündüğümüz belirler. Eğer düşüncemiz uygun ve net ise hedeflediğimiz amaçlara ulaşmamız kolaylaşır. Eğer düşüncemiz çarpık, sembolik, anlamlarla, mantıkdışı akıl yürütmelerle ve yanlış yorumlamalarla işliyorsa psikolojik anlamda sağır ve kör hale geliriz. Ne yaptığımızı veya nereye gittiğimizi bilmeden tökezleyip durmadan hem kendimize hem de çevremize zarar veririz.

Bu türden dolambaçlı düşünceler sadece daha üst düzey bir düşünme yöntemi uygulanarak çözümlenebilir. Bu türden üst düzey düşünmeye, günlük hayatımızda bir hata yaptığımızı ve onu düzeltmemiz gerektiğini anladığımız zamanlardaki düşünce biçimimizi örnek olarak verebiliriz.

Duygu durumu; bireyin uzun dönemli olarak içsel duygusal yaşantısına, kişiye sorulduğunda doğrudan kendisi tarafından ifade edilen duygusal tablosuna verilen addır. Duygulanım ise kişinin iç (düşünceler, fikirler, zihinde canlanan anılar, düşlemler) ve dış olaylara (etrafta olup bitenler) karşı gelişen duygusal tepkilerinin dışarıdan gözlemlenen ve duyulan dışavurumlarıdır. Özetle duygu durumu, göreceli olarak belli süredir kişinin içsel olarak hissettikleri; duygulanım (affect) ise anlık olarak dışa yansıyan gözlemlenebilen duygusal tepkileridir.

Her insanda bulunan duygusal tepkiler uzun süreli olarak aşırılaştığında bireyde iki uçlu (bipolar) bozukluğun varlığı düşünebilir. Taşkınlık (mani) ve depresyon çok eski zamanlardan beri bilinmesine rağmen depresyonla ilişkili olan melankoli kavramını ilk olarak Hipokrat kullanmıştır.

Aaron Temkin Beck: Bilişsel Terapinin Kurucusu, Psikoterapistler Serisi okumayanlara tavsiye, okuyanlara bilgiyi hatırlatma amaçlı. Kişilik bozuklukları alanında öncü ve bir anlamda çığır açan bir kitap olan Kişilik Bozukluklarının Bilişsel Terapisi 1993’te yayımlandı. Beck bu kitapta insanı diğer insanlardan ayıran kalıcı özellikleri anlamındaki kişilik kavramına bilişsel açıdan eğilmişti. Kişilik adını alan insanın tutarlılık gösteren psikolojik özellikleri de aslında büyük ölçüde bilişsel yapıların ve işleyişin bir yansımasıdır. Kişilik bozukluklarına evrimsel bakış açısıyla bakıldığında kişilik bozuklukları, insanın erken çevresinde öğrendiklerinin daha sonra hayata bir yetişkin olarak katıldığında ortama ve çevresindeki insanlara uygun olmamasından ve bu nedenle de ilişkiler bağlamında uyum sağlayamamasıyla ortaya çıkmaktadır. Beck bu kitapta sunduğu şekliyle kişilik bozukluklarının bilişsel davranışçı terapi ile kavramsallaştırılmasını yaparken merkezde, kişinin sahip olduğu temel inançlar (core belief) yani kendisi, diğerleri ve dünyayla ilgili mutlak inançlarının yer aldığını söyler. Bu çekirdek inançlar, başarı-güç otonomi (yani güçlüyüm, kontrollüyüm veya güçsüzüm, kontrolsüzüm gibi) ve duygusal alan, sevilme, bağlanmayla (sevilen biriyim, sevilmeyen biriyim) ilgilidir. Bu temel inançlar ve bunların etkisiyle gelişen aracı inançlar (“Eğer başarılı olursam sevilirim”, “Eğer insanların istediklerini yaparsam beni isterler”, “Başarılı olmalıyım”, “Herkes tarafından sevilmeliyim” gibi) kişinin gündelik yaşamında olumsuz şemaları tetikleyen olaylar olduğunda (örneğin kişi yaptığı bir işte başarılı olamadığında) etkinleşir ve o anda ortaya çıkan olumsuz otomatik düşüncelere —anlık zihin akışında yer alan kendiliğinden ortaya çıkan düşüncelere— yol açar. Kişi bu tür durumlarda, günlük hayattaki işlevselliğini bozan uygunsuz baş etme yöntemleri ve davranışları kullanır. Beck ve arkadaşlarının bu kitapta ortaya koyduğu bilişsel psikolojiye dayalı bu model ve protokol, Amerikan psikiyatrik tanı sistemi olan DSM’de yer alan hemen hemen bütün kişilik tanılarını içerecek modeller olarak ortaya konuyordu.

Bilişsel terapiden önce kişilik bozuklukları psikanalitik kuramın tekelindeydi ve eldeki tek yol olan psikanaliz çerçevesinde değerlendirilip tedavi edilmekteydi. Beck ve arkadaşları bu kitapla ilk kez psikanalize alternatif yeni ve daha açıklayıcı, yakın ve basit bir model sunuyordu. Psikanalitik model ve bilişsel model, kişilik bozukluğunun psikopatolojik doğasına ilişkin farklı bakış açılarına sahiptir. Psikanalitik model, kişilerin sahip olduğu  kişilik yapısının bilinçdışı düzeyde aktif olduğunu, dolayısıyla, farkında olunamayacağını savunurken, bilişsel model, kişilerin sahip oldukları kişilik örüntülerine ilişkin farkındalık geliştirebileceğini savunmaktadır, bu yanıyla da psikanalize göre daha olumludur.

Bu kitapta ortaya konan modele göre yürütülen araştırmaların sonucu, kişilik bozuklarında BDT uygulamalarının ümit verici olduğunu göstermiştir. Daha sonra kitabın ikinci baskısı 2004 yılında yayımlanarak kişilik bozukluklarında bilişsel terapi modeli daha detaylı olarak ortaya konulmuş ve kitabın 2015’te yapılan üçüncü baskısıyla DSM-5’teki tanı ölçütlerine göre kişilik bozukluklarının bilişsel davranışçı kavramlaştırması güncel araştırmalara dayalı olarak ortaya konmuştur. Bu noktada kişilik bozukluklarında belirtiler ve otomatik düşüncelerden çok, bilişsel şemalara (temel inançlar, kurallar, yöntemler ve ara inançlar) dikkat çekildi.

Aaron Temkin Beck (18 Temmuz 1921 – 1 Kasım 2021), Amerikalı psikiyatr. Bilişsel davranışçı terapinin kurucusu olarak kabul edilmektedir. 1954 yılında geçtiği Pensilvanya Üniversitesi’nin psikiyatri bölümünde vefatına kadar emekli öğretim üyesi olarak çalışmalarına devam etmekteydi. Ayrıca Beck, dört çocuğundan birisi olan, Dr. Judith Beck tarafından yönetilen bir araştırma ve eğitim merkezi olan, Beck Enstitüsü’nün de kurucusudur.

Yazarlar sizi okumaya çalışıyorum davet ediyor.

Sevgiyle okuyunuz…